OBRAZAC ZA NARUČIVANJE – ZA LOGOPEDSKU DIJAGNOSTIKU – za djecu koja nisu navršila 3 godine Nakon slanja obrasca odgovorit ćemo Vam u roku od 8 radnih dana. Podaci će se koristiti isključivo u svrhu naručivanja. Polja označena sa * su obavezna.Datum rođenja djeteta *Ime djeteta *Prezime djeteta *MBO: *Oznaka upućivanja *A3D1A1C1Za djelatnost: *2160000 otorinolaringologija2230000 logopedijaŠifra uputnice:Ime roditelja: *Prezime roditelja: *Kućna adresa:Kontakt telefon: *Email (za kontakt): *Tko inicira procjenu? (npr. roditelj, pedijatar,stručna služba vrtića i dr.):Vrsta pregleda: *Prvi logopedski pregled u Poliklinici SUVAGKontrolni logopedski pregledDa li je već ranije izvan Poliklinike SUVAG učinjen logopedski pregled? *NEDAAko DA, gdje, koji i kada (navesti ustanovu, datum i preporuku iz nalaza)?:Da li ste u nekoj drugoj zdravstvenoj ustanovi /privatnom kabinetu / socijalnoj ustanovi uključeni u neke terapijske postupke koji su vezani uz teškoću vašeg djeteta?NEDAAko DA, navesti naziv ustanove / privatne prakse, koja vrsta postupka i ok kada (datum):Razlog radi kojeg se za dijete traži logopedski pregled:
